9 | Voies vers le rattachement

Les quartiers urbains densément peuplés de Flemingdon Park et Thorncliffe Park hébergent des communautés dynamiques et diversifiées qui comptent de nombreux nouveaux arrivants, des personnes à faible revenu et un nombre exceptionnellement élevé de jeunes enfants. Les membres de la communauté font face à des obstacles importants quant à l’accès aux soins primaires et aux services sociaux, ce qui les mène à recourir davantage aux services d’urgence pour des soins non urgents et entraîne des lacunes dans l’accès aux soins préventifs, comme le dépistage du cancer et la vaccination.

En réponse à ces défis, le Centre de santé Flemingdon (CSF) et Health Access Thorncliffe Park (HATP) ont élargi et diversifié leurs programmes de soins de santé primaires en équipe afin d’offrir des services complets et intégrés aux personnes qui ne sont pas rattachées auprès d’un(e) intervenant(e) ou d’une équipe de soins primaires, ou pour qui le rattachement est incertaine. À mesure que le programme évoluera, les clients pourront avoir accès à ces cliniques par plusieurs points d’entrée, notamment :

• Aiguillage par le service des urgences de l’hôpital Michael Garron
• Aiguillage direct vers HATP et le CSF
• Voies cliniques intégrées d’Équipe Santé Ontario (ÉSO)  
• Health Care Connect
• Projets de soins à domicile dirigés par l’ÉSO

Entre avril 2024 et juillet 2025, le programme a réussi à inscrire 331 clients.

Un élément clé du programme est la présence de « conseillers holistiques en inscription et orientation » à chaque point d’accès. Les conseillers établissent des liens personnalisés entre les clients et les intervenant(e)s de soins primaires de HATP, du CSF et d’autres intervenant(e)s du East Toronto Family Practice Network (EasT-FPN). Ils fournissent également des services adaptés à la culture, notamment l’inscription et l'accueil des clients, la gestion des listes d’attente et l’aiguillage. Leurs principales tâches consistent à tenir à jour la documentation, à trier les appels, à coordonner les aiguillages et les soins, et à collaborer avec les intervenant(e)s afin de rationaliser les soins. Ils accompagnent également les clients au moyen de plans personnalisés, de services de counseling en situation de crise, et de liens avec la communauté, tout en contribuant aux efforts de proximité, à la défense des droits et aux événements communautaires locaux.

Le Maison de santé de Midtown Kingston (« Midtown Kingston Health Home »), dont Jane Philpott a cité l’exemple pour illustrer son modèle de maison de santé, donne accès à des intervenant(e)s de soins attitrés et à des soins de santé primaires complets, équitables et durables. Il s’agit d’un nouveau site clinique et d’une équipe multidisciplinaire nouvellement embauchée, de points d’accès communautaires, et de cliniques d’accès, permettant aussi l’expansion des programmes régionaux. 

La maison de santé fait partie des Centres de santé communautaire de Kingston. Elle a vu le jour grâce à l’initiative conjointe de plusieurs organisations qui souhaitaient trouver un moyen d’aider la population grandissante de Kingston qui n'étaient pas rattachées à des soins primaires  (environ 20 000 personnes). Trois mois suivant l’obtention du financement, une toute nouvelle clinique a été ouverte. Seuls quelques employés y travaillaient au départ; l’embauche a été progressive en raison de la crise actuelle des ressources humaines dans le secteur de la santé. À la fin du mois de février 2025, sept mois après l’ouverture, l’équipe interprofessionnelle de la maison de santé comptait plus de 30 employés et avait déjà effectué 13 377 consultations auprès de 3 742 clients distincts. Plus de 1 700 personnes qui n’avaient pas auparavant d'intervenant(e) attitré(e) sont maintenant inscrites à la maison de santé et y reçoivent activement des soins primaires. 

L’un des principaux éléments de la réussite de la maison de santé a été l’établissement de partenariats formels et de plus d’une douzaine de parcours d’aiguillage entre les CSC de Kingston et les principaux points de pression au sein du système de soins de santé. Les points de pression et les sources d’aiguillage sont les suivants :

• Services de soins de santé sexuelle, génésiques et périnataux
• Partenariat avec les conseils scolaires pour la santé mentale des jeunes
• Programme de santé pour les personnes transgenres
• Programme communautaire des ambulanciers paramédicaux
• Programme régional de santé pulmonaire
• Liste des personnes sans rattachement présentant des problèmes médicaux complexes des codes postaux K7K et K7L (Health Care Connect)
• Services d’urgence
• Spécialistes du Centre des sciences de la santé de Kingston
• Parcours prioritaires de l’ÉSO locale

Outre la création d’un nouveau site clinique et l’ajout de multiples sources d’aiguillage au sein de la communauté, la maison de santé a étendu sa portée en offrant des soins primaires sur place dans les locaux des partenaires et en créant une unité mobile de santé. 

Consultez cette exemple de cas (actuellement disponible en anglais - bientôt disponible en français) pour en savoir plus sur cette maison de santé et sur la manière dont elle améliore l’accès aux soins pour les personnes marginalisées de la communauté.

En octobre et novembre 2025, le site de Leamington du Centre de santé communautaire de Windsor-Essex a organisé deux événements de dépistage et de diagnostic pour les nouveaux clients, les travailleurs migrants, les réfugiés et autres membres de la communauté qui font face à des obstacles importants en matière de soins. Les participants ont reçu des vaccins et bénéficié de dépistages diagnostiques, notamment des frottis cervicaux (tests de pap), des mammographies et des analyses sanguines; des trousses de dépistage du cancer du côlon ont également été distribuées. Certains ont également bénéficié d’un nettoyage dentaire préventif ou de nouveaux manteaux d’hiver. Au total, 250 nouveaux clients ont été rattachés aux soins primaires du CSC. 

La collaboration a été la clé du succès de cet événement. Les services ont été fournis par le CSC et plusieurs organisations communautaires, notamment le Programme communautaire pour les travailleurs migrants, Smile Wagon, Med Labs of Windsor et LifeLabs. Des donateurs communautaires ont fourni de nouveaux manteaux d’hiver. Un certain nombre d’étudiants en médecine et en sciences infirmières ont également participé et ont acquis une expérience pratique en matière d’évaluation, de vaccination et de soins cliniques. 

Pour plus de détails sur ces événements et leur impact, consultez ces document du CSC:

• Événement consacré à la santé des femmes
• Événement consacré à la santé des hommes

Le Seaway Valley Community Health Centre (SVCHC), situé à Cornwall, en Ontario, collabore actuellement avec l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa (ICUO) afin de dépister la valvulopathie chez les personnes qui ne sont pas rattachées aux soins primaires. 

À partir de sa liste d’attente de plus de 3 000 personnes à la recherche de soins primaires, le CSC de Seaway Valley a contacté les personnes âgées de 65 ans et plus pour les inviter à participer à un dépistage volontaire de la valvulopathie. En fonction des résultats du dépistage, le CSC de Seaway Valley a mis en place une voie prioritaire afin de s’assurer que les personnes nécessitant un suivi urgent sont rattachées auprès d’un(e) intervenant(e) de soins primaires. Cette mesure est particulièrement importante compte tenu de la gravité de certains résultats et de l’accès limité aux services sans rendez-vous dans la communauté.

La première séance de dépistage a eu lieu le 17 juillet, et d’autres séances sont prévues chaque mois. L’ICUO et le CSC de Seaway Valley prévoient également d’étendre cette initiative au dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire chez les personnes âgées de 40 ans et plus, en suivant une démarche similaire.

Il s’agit de la première d’une série d’initiatives de dépistage préventif destinées aux personnes sans rattachement auprès d’un(e) intervenant(e), afin de leur offrir un accès rapide aux soins primaires. Consultez cette section pour découvrir d’autres témoignages et résultats!

À Brantford-Brant-Norfolk, le taux élevé de personnes qui ne sont pas rattachées aux soins primaires et de dénuement socioéconomique signalaient un besoin d’innovation. Le Centre de santé communautaire Grand River a collaboré avec des organismes partenaires pour lancer des cliniques d’accès spécialisé qui ont à la fois amélioré l’accès aux soins et permis à de nombreuses personnes marginalisées de s’inscrire auprès d’un(e) intervenant(e) de soins primaires.

Dans la région couverte par l’Équipe Santé Ontario de Brantford-Brant-Norfolk (ÉSO-BBN), il y avait plus de 17 000 personnes sans rattachement aux soins primaires en 2022, soit une augmentation de plus de 4 000 comparativement à deux ans auparavant. Les taux de maladies mentales et d’autres affections chroniques dans la région dépassent la moyenne provinciale. Les personnes de la région qui n’ont pas accès ni un rattachement aux soins primaires sont touchées de manière disproportionnée par un faible revenu ou la précarité du logement, et elles sont plus susceptibles d’être des nouveaux arrivants au Canada.

Pour remédier à ces disparités, le CSC Grand River a mis sur pied en 2024 une équipe interprofessionnelle de soins primaires (EISP) afin de fournir des soins de santé accessibles et centrés sur la personne aux populations défavorisées, notamment les personnes à faible revenu, les personnes en situation d’itinérance, celles qui ont des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie, ou les nouveaux arrivants au Canada. L’équipe a travaillé avec des organismes partenaires, notamment des groupes de soins primaires et des hôpitaux, afin de cerner les lacunes dans les soins de santé et les possibilités de collaboration. À partir de ce qui a été appris, l’EISP a lancé deux cliniques de soins primaires spécialisées : une clinique de proximité pour les personnes en situation d’itinérance ou de logement précaire, et une clinique adaptée aux nouveaux arrivants.

Afin d’informer les membres de la communauté de ces nouveaux services, l’équipe s’est associée au conseil des soins primaires de l’ÉSO-BBN, à la communauté de pratique sur l’orientation de l’ÉSO-BBN et à divers organismes communautaires pour distribuer des dépliants et publier des messages sur les réseaux sociaux. En quelques mois seulement, les intervenant(e)s ont commencé à inscrire et à rattacher des clients, et ont proposé des rendez-vous individuels ainsi que des programmes éducatifs de groupe. Depuis lors, on a noté :

• 596 personnes nouvellement rattachées auprès d’un membre du personnel infirmier praticien ou d’un médecin de famille (depuis le 1er mars 2025).
• 54, 029 rencontres individuelles avec des membres du personnel infirmier, des intervenants de soins primaires et d'autres intervenants interprofessionnels (entre le 1er mars et le 31 août 2025).
• 14, 816 participants aux programmes de groupe (entre le 1er mars et le 31 août 2025).

Au cours de la prochaine [TIME PERIOD], l’EISP vise à rattacher 750 personnes qui n’ont actuellement pas d'intervenant(e) attrité(e), et à servir 5 774 autres personnes grâce à des services, comme des rendez-vous de soins primaires, des consultations en santé mentale, des conseils nutritionnels et des prescriptions sociales.

Plus de 170 000 personnes à Ottawa n’ont pas accès à un(e) intervenant(e) de soins primaires. L’Équipe Santé Ottawa/Ottawa Health Team (ÉSO-OHT) a élaboré une démarche pour repérer les quartiers de la ville où les taux de rattachement auprès d'un(e) intervenant(e) ou d’une équipe de soins primaires sont faibles et mettre en contact les personnes de ces quartiers avec des intervenant(e)s.

Afin de garantir une approche équitable et fondée sur des données probantes pour l’adéquation des ressources aux besoins, l’ÉSO a mené une étude transversale sur les taux de rattachement. Elle a collaboré avec l’Étude des quartiers d’Ottawa afin d’examiner les variations dans l’accès aux soins primaires et les déterminants sociaux de la santé dans les quartiers « naturels » de la ville. Elle a constaté que le taux global de rattachement aux soins primaires à Ottawa est de 15,6 %, mais que le taux varie entre 7,4 % et 27,7 % selon le quartier. Elle a constaté une forte corrélation entre les taux de rattachement et les mesures de la précarité des quartiers et des facteurs sociodémographiques, comme la proportion de résidents à faible revenu, de jeunes adultes âgés de 20 à 34 ans, de personnes vivant seules, de personnes sans emploi et de personnes racialisées. Lorsqu’on limite l’examen aux zones déterminées par les statistiques (secteurs de recensement), les limites administratives (quartiers ou circonscriptions) ou les désignations postales (régions de tri d’acheminement), certaines de ces différences sont masquées par la proximité de quartiers moins favorisés et de quartiers très favorisés.

Après avoir repéré les quartiers prioritaires et compris leurs caractéristiques, l’ÉSO a instauré un plan d’action visant à accroître l’inscription auprès un(e) intervenant(e) de soins primaires dans ces quartiers. Ce plan comprend la mise en œuvre d’un modèle de soins de proximité, l’élargissement de l’accès aux équipes, la centralisation de l’accès aux soins après les heures de bureau et aux soins d’urgence, ainsi que la recherche de moyens pour recruter et retenir les cliniciens et réduire le fardeau administratif. La clé de cette stratégie a été de trouver deux Équipes de santé familiale (ÉSF), Médecine familiale universitaire Santé Bruyère et l’ÉSF Byward, qui étaient disposées à mettre en œuvre une approche équitable en matière d’inscription et qui avaient la capacité d’accueillir des clients présentant des problèmes plus complexes. En formant une table d’action avec ces deux ÉSP, Santé publique Ottawa et divers organismes locaux de services sociaux et de santé, l’ÉSO a pu mettre en contact NUMBER résidents des zones les plus défavorisées avec des intervenant(e)s de soins primaires.

Ce rapport décrit comment le Centre de santé communautaire du district de Merrickville (qui fait désormais partie des Services de santé communautaire Rideau) a permis à des milliers de clients rendus « orphelins » à la suite du départ de trois médecins de famille à Smiths Falls d’avoir accès à des soins de santé primaires en équipe.

Voici quelques-uns des changements instaurés :

• Mise en place de visites médicales de groupe.
• Accompagnement des clients vers l’autogestion.
• Mise sur pied d’une équipe multidisciplinaire de soins de santé primaires.
• Collecte et examen des données pour mesurer l’impact des changements.

Les principes clés suivants ont été retenus  :

• Adaptation aux besoins individuels et communautaires.
• Travail collaboratif.
• Intégration avec d’autres services.
• Mobilisation des clients pour qu’ils participent activement à leurs soins.

Par ces efforts, le CSC a rendu les services de soins de santé primaires accessibles aux personnes qui en avaient le plus besoin, ce qui a profité non seulement à celles-ci, mais aussi à l’ensemble de la communauté et au système de soins de santé. Parmi les avantages, on peut citer :

• Des taux de participation et de satisfaction élevés des clients lors des visites médicales de groupe.
• Une diminution du nombre de visites aux urgences et des erreurs de médicaments.
• Une augmentation du nombre de personnes ayant accès à un(e) intervenant(e) de soins primaires.

L’annexe A du présent document (disponible en anglais uniquement) et cet article de presse de 2011 (également disponible en anglais uniquement) donnent d’autres détails.