L’Alliance et ses membres se sont toujours engagés en faveur de la santé populationnelle, qui constitue un élément fondamental de notre Modèle de santé et de bien-être. Cela comprend plusieurs des éléments clés d'une maison de santé de quartier connecté :

  • la collaboration avec les partenaires de la communauté et du système;
  • des programmes de santé et de bien-être sans, ou avec peu, d’obstacles offerts aux membres de la communauté qui reçoivent des soins de santé primaires ailleurs.
  • l’adaptation des programmes, services et activités de sensibilisation aux communautés servies par chaque membre.
  • la prestation de soins préventifs de qualité et la gestion des maladies chroniques;
  • la coordination des soins et l’orientation dans le système afin d’aider les personnes à obtenir des soins aigus ou spécialisés au besoin.
  • agir et servir en tant qu'une maison de santé de quartier ( « neighbourhood health home » ), un lieu de proximité où les clients et les membres de la communauté se sentent chez eux et sont accompagnés tout au long de leur vie en tant que personnes à part entière, avec des besoins, des atouts et des objectifs qui leur sont propres. 

L’étroite collaboration entre les différents secteurs d’une communauté permet de rendre les soins de santé primaires complets (promotion de la santé, prévention des maladies, gestion des maladies chroniques et soins ponctuels) accessibles à un plus grand nombre de personnes dans la communauté. Il s’agit également d’une étape essentielle pour garantir que les personnes aient accès aux soins dont elles ont besoin, auprès de l’organisme approprié, au bon endroit et au bon moment. 

Les stratégies et les exemples de cas présentés dans ce chapitre illustrent la manière dont les membres de l’Alliance travaillent en partenariat avec d’autres pour créer des maisons de santé dans des quartiers connectés. Ils montrent pourquoi une équipe de soins de santé primaires qui offre des soins complets constitue un « carrefour » idéal où les clients ont directement accès à des soins de santé primaires complets, à proximité dans leurs quartiers, et sont mis en contact avec d’autres ressources et organismes partenaires en cas de besoin. 

Cependant, l’accès n’est qu’un début. Il contribue à stabiliser les personnes et à les maintenir hors de l’hôpital, et il jette les bases d’une relation de confiance plus étroite, mais le rattachement, soit l’inscription auprès un(e) intervenant(e)s de soins primaires, est essentiel à la continuité des soins, à l’établissement de relations et à l’accès continu aux soins tout au long de la vie. Au chapitre 9, des exemples illustrant comment amorcer la transition de l’accès au rattachement seront présentés. 

# Les maisons de santé de quartier

L’Alliance a créé un modèle de maison de santé de quartier ( « neighbourhood health home » ) qui comprend un ensemble d’éléments fondamentaux pouvant être appliqués à votre contexte local. Ce modèle s’appuie sur le travail que nos membres accomplissent en Ontario depuis plus de 50 ans, à savoir fournir des soins aux personnes et aux communautés, comme le décrit notre modèle de santé et de bien-être. Le secret du succès des maisons de santé de quartier réside dans leur capacité à franchir les limites d’une seule organisation, par l’établissement de partenariats et l’intégration des soins de santé et des services sociaux. 

Les maisons de santé de quartier vont plus loin en proposant un modèle en étoile (« hub and spoke ») pour des soins intégrés localement. Au sein de chaque quartier, une équipe communautaire de soins de santé primaires complets fait office de carrefour (« hub »), tandis que les autres prestataires et organismes de la communauté constituent les points d’accès (« spokes »). Ce modèle permet d’atteindre les objectifs de rattachement tout en s’attaquant aux iniquités en matière de santé. Il a été conçu pour tirer parti des ressources, notamment les compétences, l’expertise et les champs d’intérêt des cliniciens, des équipes et des organisations de soins primaires qui desservent une communauté ou une population.

Le modèle repose sur les six piliers suivants :

  • Des soins de santé primaires interprofessionnels et collaboratifs
  • Gouvernance et engagement communautaires
  • Approche axée sur la population
  • Des données solides
  • L’équité et les déterminants de la santé : les priorités
  • Redevabilité et efficacité

Il est important de noter que le carrefour ne doit pas nécessairement être un lieu physique où les membres de la communauté ont accès aux soins, et qu’il ne nécessite pas la création d’une nouvelle organisation ou d’un nouvel établissement. Le carrefour est une organisation de soins de santé primaires qui existe déjà et qui a pris en charge la coordination des soins, la promotion de la santé et l’accès aux agents de liaison. Cela garantit des transitions fluides entre la communauté, les soins cliniques et les services sociaux. 

De plus, la maison de santé de quartier ( « neighbourhood health home » ) n’a pas à être défini géographiquement. Dans certains cas, l’équipe élargie est chargée de servir une population particulière au sein d’une région plus vaste. Dans ce cas, le quartier comprend les communautés qui composent la population ciblée, ainsi que les organisations de soins de santé et d’aide sociale qui les soutiennent. Consultez les webinaires et les ressources ci-dessous pour en savoir plus sur ce modèle et les mesures concrètes que vous pouvez prendre pour le mettre en œuvre dans votre communauté. 

  • Lors du premier webinaire (avril 2025), Sarah Hobbs, PDG, et Jennifer Rayner, directrice de la recherche et des politiques à l’Alliance, ont présenté un survol de cette vision et ont décrit comment, si elle était concrétisée, elle pourrait faire progresser l’équité en matière de santé et améliorer considérablement la santé et le bien-être des habitants de l’Ontario (disponible en anglais uniquement).
  • Dans deux webinaires de suivi (octobre 2025), nous nous sommes concentrés sur la mise en œuvre de cette vision par les organisations et nous avons décrit des mesures concrètes pour inclure les maisons de santé de quartier dans vos déclarations d’intérêt. Sarah Hobbs et Jennifer Rayner ont été accompagnées par Kimberley Floyd, PDG du SSC Wellfort, qui a présenté un exemple concret décrivant la mise en œuvre de ce modèle dans sa communauté (disponible en anglais uniquement).
  • Ces diapositives tirées d'une présentation faite à RISE en janvier 2026 (disponible en anglais uniquement) donnent un aperçu de la manière dont le SSC WellFort a mis en œuvre sa maison de santé de quartier  ( « neighbourhood health home » ) pour des soins interconnectés et comment cela reflète les priorités du système de santé en matière d'expansion des EISP.

 

 

 
Ententes de partenariat pour vos maisons de santé de quartier

Au sein des maisons de santé de quartier, les organisations établissent des partenariats et des accords avec plusieurs partenaires. Certains sont plus formels que d’autres, et nous avons rassemblé des exemples de lettres et d’ententes de partenariat et de collaboration (les documents ne sont disponibles qu'en anglais pour le moment).

Ces documents décrivent les responsabilités des partenaires. Si le partenaire est une organisation de soins primaires (p. ex., une organisme de santé familiale - OSF), les documents exemplaires fournis comprennent les types de soutien que le carrefour fournira aux médecins et le nombre de nouveaux clients que les médecins devraient rattacher.

 

 

# Accès simplifié à d’autres prestataires de services

Les maisons de santé de quartier connectées et les collaborations intersectorielles peuvent également améliorer l’accès aux services de soutien social et aux soins spécialisés au-delà de l’équipe de soins de santé primaires. Les navigateurs du système, les agents de liaison et d’autres intervenant(e)s peuvent aider à coordonner et à simplifier les processus et les systèmes d’aiguillage, réduisant ainsi les délais d’attente, les aiguillages perdus et les aiguillages multiples pour un même service. 

  • SCOPE (Seamless Care Optimizing the Patient Experience – Soins intégrés optimisant l’expérience des patients; disponible en anglais uniquement) a été conçue pour aider les intervenant(e)s de soins primaires à entrer directement en contact avec des spécialistes. SCOPE gère une plateforme centrale qui permet à plus de 1 900 intervenant(e)s d’avoir accès à des spécialistes et à d’autres professionnels de la santé pour des aiguillages, des consultations et une aide à l’orientation dans le système. Les médecins de famille et le personnel infirmier praticien ont accès à SCOPE par l’intermédiaire d’un point de contact central (SCOPE Hub), un(e) intervenant(e) et son client sont ainsi mis en contact avec l’expertise et les soins appropriés. 

  • La prescription sociale est un phénomène mondial qui est apparu au Royaume-Uni au début des années 2000. L’Alliance et onze de ses membres l’ont ensuite introduite au Canada en 2018 avec « Rx : Communauté », un programme pilote de la version ontarienne de ce modèle. La prescription sociale établit et formalise des liens entre les intervenant(e)s de soins primaires et les services sociaux liés aux déterminants de la santé, tels que la sécurité alimentaire, les relations sociales et l’accès à la nature. La prescription sociale comprend des liens internes entre les programmes et services cliniques et non cliniques offerts par une même équipe de soins de santé primaires, ainsi que des liens externes entre les intervenant(e)s de soins primaires et d’autres organismes de leur communauté. 

  • TeamCare et d’autres initiatives du genre (opérant sous divers noms) permettent aux intervenant(e)s indépendant(e)s de mettre leurs clients en contact avec des soins prodigués en équipe dans un centre de santé communautaire ou une autre organisation offrant des services de soins primaires complets. La relation entre le client et son intervenant(e) de soins primaires habituel est préservée; losqu'une communication et un retour d’information clairs permettent à l'intervenant(e) de suivre le parcours du client et de constater les effets des soins prodigués par l’équipe. 

TeamCare (Les soins en équipe)

TeamCare (les soins en équipe) et ses variantes régionales (SPIN, PINOT et PACT) permettent aux intervenant(e)s qui travaillent seul(e)s de mettre leurs clients en contact avec des équipes interprofessionnelles. Ainsi, leurs clients ayant les besoins les plus complexes sur le plan médical et social peuvent tirer parti d’un soutien complet sans perdre leur relation avec le médecin de famille ou le membre du personnel infirmier praticien qu’ils connaissent depuis des années. TeamCare n’est pas qu’un programme d’aiguillage; c’est une équipe collaborative de soins. L'intervenant de soins primaires habituel du client et l’équipe interprofessionnelle restent en contact pour que chacun soit au courant des soins et des progrès du client. Un membre de l’équipe interprofessionnelle effectue une évaluation complète avec le client, et l’équipe travaille avec le client et son intervenant(e) pour élaborer un plan de soins. 

Chaque programme ou variation de TeamCare est unique. Les programmes varient en fonction des besoins et des ressources locales. Les exemples de cas ci-dessous ont été partagés par les membres de l’Alliance pour illustrer l’éventail des possibilités :

  • Team Care à East London permet aux intervenant(e)s de soins primaires de la communauté d’accéder à l’ensemble des services cliniques et sociaux du Centre de santé intercommunautaire de London (London InterCommunity Health Centre - LIHC). Ce programme utilise un modèle d’inscription, dans lequel les intervenant(e)s de soins primaires locaux s’inscrivent pour avoir accès aux services. Le LIHC a mené une vaste campagne de sensibilisation auprès des médecins de sa communauté avant de lancer le programme publiquement. Les navigateurs du système du LIHC évaluent la situation de chaque client et le mettent en contact avec les programmes et services internes du LIHC ainsi qu’avec des ressources externes, sans frais.
  • Le Centre de soins d’équipe (Team Care) de Windsor a débuté comme un partenariat entre une équipe de santé familiale communautaire et un CSC. Il s’agit maintenant d’un projet de l’Équipe de santé familiale (ÉSF) de Windsor et de l’Association canadienne pour la santé mentale Windsor-Essex County Branch (CMHA-WECB).
    • Consultez la présentation multimédia sur l’équipe et le projet ici.
    • Consultez l’illustration infographique ici.
    • En septembre 2019, ils ont reçu un prix Bright Lights de l’Association des équipes de santé familiale de l’Ontario (Association of Family Health Teams of Ontario - AFHTO), dans la catégorie Access to Care : Improving Team-Based Care (Accès aux soins : amélioration des soins en équipe). Vous pouvez consulter le compte rendu ici.
    • En juin 2020, ils ont reçu un Prix du changement transformateur de l’Alliance pour des communautés en santé. Regardez un extrait de la vidéo présentée lors de la remise de prix, montrant TeamCare en action, à droite.
  • Au sein des équipes de soins (People Accessing Care Teams - PACT) de la communauté de Black Creek à Toronto, les navigateurs du système du CSC Black Creek sont intégrés au service des urgences de l’hôpital de Humber River.
  • Les équipes de soins PACT du CSC Vaughn à Keswick et Vaughan sont à la disposition des personnes qui font face à des obstacles en matière de la santé et l'accès aux soins de santé. Elles peuvent y accéder sur recommandation de leur médecin de famille ou d’un membre du personnel infirmier praticien.
  • Team Care à Thunder Bay est offert à plusieurs endroits grâce à un partenariat avec les Centres de santé communautaire NorWest et plusieurs cliniques de santé locales. Les services de psychothérapie, de soins des pieds et de diététique des CSC sont offerts à chacun des sites cliniques pour les personnes qui ont de la difficulté à accéder aux services de santé ou qui ont des besoins multiples ou complexes en matière de soins de santé. Ces services ne sont disponibles que par aiguillage.   
  • Teamcare, anciennement « People in Need of Teams » (PINOT), au CSC South East Grey permet aux médecins de famille locaux d’aiguiller leurs clients vers l’équipe interprofessionnelle du CSC. Le CSC collabore également avec l’hôpital pour s’assurer que tous les membres de la communauté bénéficient d’un suivi en soins primaires dans les 24 heures suivant leur sortie de l’hôpital, et il s’est associé à la Société Alzheimer pour offrir des cliniques de mémoire communautaires aux patients en état de pré-Alzheimer.
  • Le programme collaboratif CarePoint Health à Mississauga réunit des intervenants interprofessionnels et des cliniciens en soins primaires. Les intervenant(e)s peuvent s’inscrire sur leur site Web pour commencer à aiguiller leurs clients; les personnes qui ne sont pas rattachées aux soins primaires peuvent participer au programme par l’intermédiaire de CarePoint Connects.
La prescription sociale

La prescription sociale est une approche holistique des soins de santé qui réunit les modèles sociaux et médicaux de la santé et du bien-être. Elle offre un parcours formel par lequel les intervenant(e)s de soins de santé peuvent traiter des divers déterminants de la santé en utilisant la procédure connue et de confiance qu’est la rédaction d’une ordonnance. Chaque prescription sociale est adaptée aux objectifs, aux besoins et aux dons du client et créée avec sa collaboration, ce qui favorise son sentiment d’autonomie et d’autodétermination. Il a été démontré que cette approche favorise l’autogestion et réduit le nombre de visites cliniques répétées, allégeant ainsi la charge de travail des intervenant(e)s.

La prescription sociale peut également favoriser le rattachement aux soins primaires, comme le décrit ce webinaire d'octobre 2025 (à visionner ci-dessous ; disponible en anglais uniquement).

Les programmes et les services accessibles par la prescription sociale sont établis en tenant compte des caractéristiques sociodémographiques des clients et de la communauté. Cela garantit qu’ils sont culturellement appropriés et accessibles et qu’ils favorisent la santé de l’ensemble de la communauté. De nombreuses organisations ont même indiqué que leurs programmes de prescription sociale avaient renforcé la capacité de la communauté. 

Au fur et à mesure que la prescription sociale a pris de l’ampleur dans notre secteur, l’éventail des « prescripteurs » s’est élargi pour inclure non seulement les cliniciens, mais aussi d’autres membres de l’équipe interprofessionnelle. De nombreuses organisations estiment que la présence d’un agent de liaison spécialisé est un élément clé de la réussite. 

Pour en savoir plus sur la façon de lancer ou de mettre sur pied un programme de prescription sociale dans votre organisation, consultez les liens suivants :

Pour en savoir plus ou pour accéder aux services d’accompagnement (réservés aux membres de l’Alliance), envoyez un courriel à SocialPrescribing@AllianceON.org. 

 

Exemple de cas : Accueil centralisé au Centre régional de coordination de Waterloo Wellington

Les obstacles aux soins de santé peuvent être aggravés par des processus inefficaces de gestion des inscriptions et des listes d'attente. Les aiguillages sont souvent rejetés s’ils ne correspondent pas au champ d’exercice de l'intervenant(e) ou se perdent dans le système en raison de délais d’attente trop longs. Par conséquent, les intervenant(e)s envoient des aiguillages multiples pour un même service à plusieurs spécialistes, étant à la recherche des délais d’attente les plus courts, ce qui aggrave l’engorgement et alourdit la charge administrative. Pour remédier à cette situation, le Centre régional de coordination de Waterloo Wellington (CRCWW), hébergé au CSC Langs, optimise divers processus d'inscription centraux afin que les intervenant(e)s et les clients puissent accéder facilement et rapidement aux soins. 

Le CRCWW offre l'accueil de plusieurs voies d’inscriptions centralisées dans toute la région de Waterloo, le comté de Wellington et dans les régions avoisinantes pour les soins du diabète, d’orthopédie et de la cataracte et pour les soins dentaires pour les aînés de l’Ontario. Le service offre un soutien à l’orientation des clients et un accès accéléré aux personnes inscrites sur les listes d’attente. Le service centralisé d’inscription pour le diabète permet d’améliorer l’accès aux soins par l’autoaiguillage, et le service centralisé d’accueil pour les soins dentaires pour les aînés offre une assistance téléphonique pour aider les personnes âgées à faible revenu relativement à la procédure de demande et de prise de rendez-vous. Le service centralisé d’inscription pour le traitement de la cataracte contribue à réduire les délais d’attente pour les interventions non chirurgicales pour la cataracte.

Cette façon de faire améliore la situation en :

Affiche du CSC Langs décrivant ce projet et ses résultats (en anglais)
Affiche présentée lors de la conférence 2025 Alliance. Cliquez ici pour obtenir une version PDF haute résolution.
  • Contribuant à une répartition équitable des aiguillages entre les spécialistes.
  • Tenant à jour des renseignements détaillés sur les délais d’attente.
  • Réduisant les aiguillages multiples pour un même service.
  • Veillant à ce que le bon spécialiste soit sélectionné.
  • Assurant un suivi cohérent des données.
  • Assurant la continuité des soins.

# Un impact mesurable

À ce jour, le CRCWW a traité plus de 200 000 aiguillages dans quatre services centralisés d’inscription et a envoyé plus de 120 000 aiguillages à divers spécialistes dans différents programmes et diverses régions. 

  • Service central d’accueil en orthopédie | mai 2011 - octobre 2025 
    • 84 148 aiguillages traités
    • 76 901 clients orientés vers des spécialistes de la hanche et du genou
  • Service central d’accueil pour les soins du diabète | mai 2011 - octobre 2025
    • 99 636 aiguillages traités
    • 26 883 clients orientés vers des spécialistes
  • Service central d’accueil pour le traitement de la cataracte | avril 2021 - octobre 2025
    • 20 465 aiguillages traités
    • 19 913 clients orientés vers des spécialistes
  • Programme de soins dentaires pour les aînés de l’Ontario | juin 2022 - octobre 2025
    • 5 242 aiguillages traités

Un impact significatif est remarqué sur les résultats en matière de santé et de qualité de vie, comme en témoigne la baisse spectaculaire des délais d’attente pour le traitement de la cataracte. En avril 2021, le délai moyen d’attente pour une consultation et une chirurgie de la cataracte dans la région était de 22 mois; en octobre 2025, c’est-à-dire quatre ans et demi plus tard, ce délai était tombé à sept mois.

# Expansion régionale

Afin de contribuer à l’expansion de ce modèle, le CRCWW a élaboré un cadre pour la création et la mise en œuvre d’un système régional centralisé d’accueil. Ce cadre vise les organisations désirant implanter un processus semblable dans d’autres régions. Il présente les stratégies à adopter pour élaborer et déployer un modèle d’accueil centralisé. Le CRCWW s’associe également à des organisations de régions avoisinantes pour les aider à concevoir et à mettre en œuvre des modèles semblables au sien. 

 

 

# Accès aux soins de santé primaires pour les personnes dont le rattachement est incertain.

La création de points d’accès aux soins de santé primaires facilement accessibles est une première mesure essentielle. Elle amène les conditions nécessaires à la stabilisation des personnes et réduit le nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences pour des soins ponctuels. Elle jette également les bases pour un rattachement aux soins de santé primaires en mettant les clients en relation avec les intervenant(e)s, les équipes et les organisations partenaires qui sont les mieux en mesure de répondre à leurs besoins. Lorsque les obstacles sont réduits ou éliminés, n’importe quelle porte peut mener à une équipe de soins de santé, qu’il s’agisse du cabinet d’un(e) intervenant(e) indépendant(e), d’un refuge ou même d’un autobus. 

# Exemples de cas

Le carrefour communautaire de Thorncliffe Park

Le carrefour communautaire de Thorncliffe Park, situé dans le nord-est de Toronto, a ouvert ses portes en février 2025. Dirigé conjointement par le Centre de santé Flemingdon (CSF) et The Neighbourhood Organization (TNO), le carrefour est une initiative communautaire qui offrira un large éventail de services communautaires, sociaux et de santé. Chaque jour, plus de 3 000 personnes ont un accès local à des soins de santé primaires intégrés, à des services dentaires, aux services de sages-femmes, à de l’aide juridique, à des services de garde d’enfants, à des cours de langue, à une aide aux devoirs et à bien d’autres choses encore. 

Le carrefour ne s’est pas construit en un jour. Le CSF a plus de 50 ans d’expérience au service de deux communautés voisines et de collaboration avec elles : Flemingdon Park et Thorncliffe Park. Le site principal du centre est situé à Flemingdon Park, et Thorncliffe Park y est relié par un pont. Les membres de la communauté de Thorncliffe Park ont indiqué au personnel du CSF que le fait de devoir traverser ce pont constituait souvent un obstacle pour eux. En 2011, le CSF et TNO ont lancé conjointement Health Access Thorncliffe Park (HATP), un « test de changement » expérimental qui a commencé à intégrer les services de santé et les services sociaux d’une nouvelle façon. Les ambassadeurs de la santé communautaire, qui vivent dans le voisinage, ont contribué à rendre HATP (et maintenant le carrefour) encore plus accessibles en menant des actions directes de proximité et en assurant la navigation dans le système. Le carrefour est la prochaine évolution de HATP, intégrant un plus large éventail de services et de ressources, dans des locaux fournis par Centraide.

L’un des principaux enseignements du HATP est que, si le regroupement est un moyen efficace d’éliminer les obstacles et de favoriser l’intégration, les organisations peuvent s’associer avec succès sans avoir besoin de fusionner. Lorsque les clients entrent dans l’établissement, ils peuvent rencontrer du personnel du CSF, de TNO ou même de l’hôpital Michael Garron.

Cependant, l’accès aux divers services se fait de façon harmonieuse. L’utilisation du logo HATP et l’apparence conviviale effacent visuellement les distinctions entre les organisations, et les dossiers médicaux interreliés garantissent que les clients n’auront pas à raconter ni répéter leur histoire à plusieurs intervanent(e)s.   

Dans cette vidéo, Jen Quinlan, PDG du CSF, décrit l’évolution de HATP vers le carrefour, et présente ses objectifs et sa vision pour l’avenir du carrefour. Cette vidéo a été produite par l’Association canadienne des centres de santé communautaire (ACCSC) dans le cadre de son balado « Community Matters » et utilisée avec sa permission. Consultez d’autres épisodes de « Community Matters » pour en savoir plus sur le travail de l’ACCSC à l’échelle nationale, y compris la défense des CSC et des soins de santé intégrés.

Le carrefour est né de East Effort (disponisble en anglais uniquement), une réponse locale et collaborative au COVID-19, parrainée par le Flemingdon Health Centre. Le travail a commencé avec les locataires des tours de Flemingdon Park qui se sont entraidés pendant les lockdowns en distribuant des fournitures, en partageant des informations sur la santé publique et en s'aidant mutuellement à accéder à des services vitaux. Reconnaissant la valeur de ce travail communautaire, le personnel du centre de santé Flemingdon a lancé le programme des ambassadeurs de la santé communautaire (CHA). Ensemble, le personnel de Flemingdon et les ACS ont organisé des séances d'information dans les bâtiments et ont aidé les gens à entrer en contact avec les services de santé et les services sociaux.  

D'autres organisations se sont impliquées, et le programme s'est étendu pour couvrir une grande partie de l'est de Toronto et inclure des tests de dépistage des IST et des informations sur le vaccin contre la méningite, la distribution de nourriture, une ligne d'assistance téléphonique communautaire, des programmes sociaux communautaires, et plus encore. En 2024, East Effort et les ambassadeurs de la santé communautaire ont reçu le prix du changement transformationnel décerné par l'Alliance for Healthier Communities ; la vidéo de remise des prix ci-contre présente le projet et son impact.

Cliniques d’accès et MobileCare à l’ÉSO de Chatham-Kent

La collectivité rurale de Chatham-Kent affiche le deuxième indice de privation matérielle le plus élevé en Ontario et un taux de maladies chroniques parmi les plus élevés de la province. Comptant une seule clinique sans rendez-vous et plus de 30 000 résidents qui n’avaient pas accès à un(e) intervenant(e) de soins primaires, de nombreuses personnes devaient compter sur les services d’urgence pour obtenir des soins. En 2024, l’Équipe Santé Ontario de Chatham-Kent a lancé deux initiatives pour combler cette lacune : 

  • BridgeCare est une clinique de soins primaires sans rendez-vous ouverte le week-end qui sert les clients orphelins de la communauté. 

  • MobileCare, une clinique mobile sans rendez-vous, se déplace à divers endroits pour offrir des soins primaires et des soins de santé mentale et de toxicomanie aux personnes qui ont de la difficulté à se déplacer pour obtenir des soins. 

En moins d’un an, BridgeCare et MobileCare ont reçu plus de NOMBRE personnes. Le fardeau de l’hôpital local s’en est trouvé allégé et des options d’aiguillage sont devenues possibles après le congé de l’hôpital. Le Centre de santé communautaire de Chatham-Kent (CSC-CK), l’un des partenaires de l’ÉSO de Chatham-Kent, a pu avoir accès à plus de ressources pour inscrire les clients ayant des besoins importants, et l’ÉSO a pu se concentrer davantage sur la prestation de soins primaires ainsi que de soins de santé mentale et de toxicomanie aux membres défavorisés de la communauté. 

En plus de participer aux initiatives BridgeCare et MobileCare, le CSC-CK gère « First Five », un service promouvant la prévention en santé destiné aux enfants de 0 à 5 ans qui n’ont pas accès à un(e) intervenant(e) de soins primaires. Il n’est pas nécessaire de résider à Chatham-Kent pour avoir accès à ce programme. 

Ces initiatives sont désormais prêtes à être étendues à d’autres communautés. Grâce à sa flexibilité, ce modèle peut être adapté à des besoins divers et évolutifs. L’ÉSO de Chatham-Kent prévoit d’étendre ces deux initiatives et de les adapter afin de servir davantage de membres de la communauté. 

Cliniques d’accès à l’ÉSF de Thames Valley

L’Équipe de santé familiale de Thames Valley (ÉSF-TV) offre des services de soins de santé primaires complets dans une vaste zone géographique couvrant London, Oxford, Middlesex, Elgin et la municipalité de Strathroy-Caradoc. Récemment, l’équipe a élargi ses services et ses programmes de groupe afin de faire la transition vers un modèle de santé populationnelle fondé sur une meilleure intégration avec les partenaires communautaires. Cette étude de cas décrit comment les deux projets d’équipe interprofessionnelle de soins primaires (EISP) de l’ÉSF-TV facilitent l’accès et le rattachement aux soins primaires en équipe pour les personnes vivant dans le comté d’Elgin et la ville de London. 

Les aspects clés de l’expansion des services offerts par le comté d’Elgin sont les suivants : 

  • Une clinique pour les personnes non inscrites auprès d’un(e) intervenant(e) de soins de santé primaires dans le comté d’Elgin, qui a ouvert ses portes en septembre 2024 et qui, en juillet 2025, avait déjà servi près de 5 000 personnes. 

  • Une collaboration et une intégration accrues avec d’autres modèles financés dans la communauté, notamment le recrutement et le financement du personnel de la clinique mobile de soins de santé du Centre de santé communautaire Central; la création d’un parcours d’aiguillage direct depuis l’hôpital général St. Thomas-Elgin pour les clients orphelins qui se rendent aux urgences pour des services de soins primaires; et des partenariats avec des pharmacies d’Elgin qui peuvent fournir des soins facilement accessibles pour des affections mineures. 

À London, l'ÉSF-TV a élargi l’accès aux soins primaires en créant une nouvelle équipe de soins primaires facilement accessible en partenariat avec le London InterCommunity Health Centre (LIHC). Cette équipe est hébergée dans un carrefour communautaire avec d’autres organismes qui offrent des services, afin que les clients puissent obtenir des soins primaires et des services sociaux en un seul endroit. L’équipe mène également des activités de proximité auprès des clients dans les refuges, les logements supervisés et les campements. L’un de ses partenaires dans ses efforts de proximité, le « Centre of Hope » de l’Armée du Salut, a noté une réduction de 50 % des appels ambulanciers depuis que l’équipe de soins primaires de l’ÉSF-TV a commencé à effectuer des visites toutes les deux semaines. 

Alors que l’expansion entre dans sa deuxième année, l’ÉSF-TV se concentrera davantage sur le rattachement auprès d’un(e) intervenant(e) plutôt que sur l’accès, en utilisant une approche progressive de de soins par paliers. 

Le programme Mission United dans la région de Durham

Le programme Mission United dans la région de Durham est un carrefour santé facilement accessible qui offre des soins de santé primaires intégrés, et des services de santé mentale, de counseling en situation de crise, de logement et de lutte contre la toxicomanie. Il fait aussi office de centre de repos où les personnes peuvent recevoir un repas quotidien entre 10 h et 13 h. Il est dirigé par l’ACSM de Durham et situé à la Back Door Mission; de nombreux autres organismes de services sociaux offrent également des services dans ce carrefour. 

Grâce à ce modèle novateur, l’ACSM-Durham a enregistré plus de 14 000 visites à la clinique et 7 500 interactions en lien avec la réduction des méfaits, et a fourni des soins essentiels à plus de 1 100 clients, dont près de 250  nouveaux visiteurs.  

 Le carrefour a facilité plus de 31 000 visites et plus de 56 000 visites liées à la sécurité alimentaire. Il a permis d’éviter plus de 400 visites aux urgences et a aidé plus de 1 300 personnes en situation d’itinérance. 

Le programme Mission United a reçu un Prix du changement transformateur 2025 de l’Alliance pour des communautés en santé. Regardez la vidéo présentée lors de la remise de prix à droite pour en savoir plus sur le programme. 

 Care Bus à Thunder Bay

Care Bus (site web disponible en anglais uniquement) est un service de transport facilement accessible/à faibles barrières et agit comme un carrefour de services mobiles à Thunder Bay, dirigé par les Centres de santé communautaires NorWest et soutenu par de nombreux partenaires du système. Care Bus entretient des liens étroits avec des organisations autochtones, notamment l’Ontario Native Women’s Association, afin d’offrir des services de santé et de soutien social essentiels pendant les mois d’hiver.

Le personnel possède une expérience de vie, ce qui contribue à en faire l’un des services hivernaux les plus importants de la communauté. En 2023-2024, Care Bus a servi plus de 5 800 clients. 

Le service Care Bus a reçu un Prix du changement transformateur 2025 de l’Alliance pour des communautés en santé. Regardez la vidéo présentée lors de la remise de prix à droite pour en savoir plus sur le programme. 

Clinique de prévention et de traitement des plaies des membres inférieurs à Windsor

La clinique de prévention et de traitement des plaies des membres inférieurs de Windsor est dirigée par l’Équipe de santé familiale de Windsor, en collaboration avec l’hôpital régional de Windsor, le Centre de santé communautaire de Windsor Essex, la ville de Windsor, l’Association canadienne pour la santé mentale, section du comté de Windsor-Essex (ACSM-SCWE/CMHA-WECB) et l’Équipe Santé Ontario de Windsor-Essex. La clinique offre des soins interprofessionnels visant à prévenir les amputations chez les populations à risque élevé, notamment les personnes atteintes de diabète, de maladies vasculaires ou en situation d’itinérance. 

Soutenue par les services spécialisés de soins des pieds du CSC de Windsor Essex, la clinique applique les meilleures pratiques en matière de traitement des plaies tout en abordant les déterminants sociaux de la santé. En partenariat avec la ville de Windsor et l’ACSM, la clinique épaule les refuges et centres d’aide aux sans-abri en formant le personnel non clinique aux soins des plaies et en lui fournissant le matériel essentiel, afin de répondre rapidement aux besoins des clients. Les clients ont ainsi accès à des ressources essentielles, à des soins primaires et à un transport gratuit. La clinique propose également des services d’éducation aux clients et aux intervenant(e)s de soins. 

 

La clinique de prévention et de traitement des plaies des membres inférieurs a reçu un Prix du changement transformateur 2025 de l’Alliance pour des communautés en santé. Regardez la vidéo présentée lors de la remise de prix à droite pour en savoir plus sur le programme. 

 
Collaboration et expansion à l’ACSM – section du comté de Windsor-Essex

Par des partenariats élargis, des tests de validation de principe et son engagement envers l’équité en matière de santé, l’Association canadienne pour la santé mentale — section du comté de Windsor-Essex (ACSM-SCWE/CMHA-WECB) et ses partenaires ont mis en œuvre une stratégie en quatre volets visant à faciliter l’accès et le rattachement aux soins de santé primaires complets dans toute la région de Windsor-Essex. Leurs initiatives d’expansion comprennent : 

  • Une unité mobile de soutien médical et de santé mentale pour les personnes qui n’ont pas accès régulièrement à des soins primaires (en collaboration avec Erie Shores Healthcare).
  • Un programme de santé dans les refuges qui a réalisé plus de 3 400 interactions de services (en collaboration avec quatre refuges du centre-ville, Shelter Health Associates, la ville de Windsor et l’hôpital régional de Windsor).
  • L’ajout de plusieurs infirmières praticiennes au sein du CSC, ce qui a permis de réduire le nombre de personnes sur la liste d’attente locale d’Accès Soins (HCC).
  • Le rattachement des personnes qui ont des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie après leur sortie des services d’urgence locaux.

Cette étude de cas décrit les efforts déployés ainsi que l’impact de chaque initiative sur l’amélioration de l’accès et du rattachement aux soins

Souhaitez-vous mettre en pratique certains de ces enseignements pour faciliter les soins connectés dans votre communauté ? Envoyez un courriel à QI@AllianceON.org pour avoir accès à davantage de ressources et recevoir de l’accompagnement. 

 

 

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